「新株予約権の名称」
第〇回新株予約権
「新株予約権の数」
〇〇〇個
「新株予約権の目的たる株式の種類及び数又はその算定方法」
普通株式　〇〇〇〇株
「募集新株予約権の払込金額若しくはその算定方法又は払込を要しないとする旨」
無償
「新株予約権の行使に際して出資される財産の価額又はその算定方法」
〇〇〇万円
ただし、この行使価額は、当社が時価を下回る価額で株式を交付するときは、次の算式（マーケット・プライス方式）により調整される。
「新株予約権を行使することのできる期間」
令和〇年〇月〇日まで
「新株予約権の行使の条件」
この新株予約権は、行使の日の属する営業年度の直前の営業年度における当会社の税引前利益が１億円以上である場合に行使することができる。
「会社が新株予約権を取得することができる事由及び取得の条件」
当会社は、当会社の新株予約権について当会社が別に定める日が到来したときに、取得することができる。