（第１面）
別記様式（第４条関係）

                    認　　定　　申　　請　　書
　法　務　大　臣　殿

 　写　真
（４cm×３cm）
申請前６か月以内に撮影したものであること。

  
  氏　　　　　　　　　名	

  	
             　　年　     　月  　     日		

　本　　　　　　　　　籍 （外国人にあっては国籍）	

性
別	
　□　男
　□  女	

              （〒　　　　　　　）
  住　　　所

                             	

	

	

	

　                 　　　　　　　　　　　※該当するものはすべて記載してください。				

□司法試験
        　　 　　年　　月　　日合格	
□検察官特別考試
 　　　　 　　　年　　月　　日合格				

	
在った職又は従事した職務	
在職期間又は職務に
従事した期間	
在職期間又は職務に従事した期間等の内容				

□	法第５条第１号            
（簡易裁判所判事等）	
 　　　　年　　月	在職期間等については別紙１に記載のとおり				

□
	法第５条第２号イ          （企業法務の担当者等）	
 　　　　年　　月	
職務に従事した期間及び職務の内容について				

□
	法第５条第２号ロ          （公務員）	
 　　　　年　　月	
職務に従事した期間及び職務の内容について				

□
	法第５条第３号            （考試を経た検察官）	
 　　　　年　　月
	在職期間等については別紙４に記載のとおり				

□
	年法律第９号）附則第３条第３項の規定の適用を受けようとする場合
（大学の教授・准教授）	

   　　　年　　月
	
在職期間等については別紙５に記載のとおり				
	
通 算　　年　　月					

□
	
弁護士法の一部を改正する法律附則第３条第２項の規定により法第５条から第５条の６まで規定の例による場合
（大学の教授・准教授）	

 　　  　年　　月
	
在職期間等については
別紙６に記載のとおり				

　私は，上記の事実を基礎として，弁護士法第５条の規定による認定を受けたいので，弁護士となる資格に係る認定の手続等に関する規則に定める書類を添えて申請します。なお，添える書類の写しは，原本と相違ありません。

　　　　　年　　　月　　日　

                      （記　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　				

 

	
注　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第２面）

（別紙１）
　法第５条第１号に規定する職（簡易裁判所判事等）に在った場合
　（在職期間が連続しない場合は，在職期間ごとに項を分けて記載してください。）

１

	

 在職した職の種別

	
□　簡易裁判所判事　□　検察官　□　裁判所調査官
□　裁判所事務官　□　法務事務官　□　司法研修所の教官
□　裁判所職員総合研修所の教官　□　法務総合研究所の教官
□　衆議院議員　□　参議院議員　□　衆議院法制局参事
□　参議院法制局参事　□　内閣法制局参事官
□　学校教育法（昭和２２年法律第２６号）による大学で法律学を研
　究する大学院の置かれているものの法律学を研究する学部，専攻科
　又は大学院における法律学の教授又は准教授	

  

 　   年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

簡易裁判所判事，検察官，裁判所調査官，裁判所事務官，法務事務官，司法研修所，裁判所職員総合研修所若しくは法務総合研究所の教官，衆議院若しくは参議院の法制局参事又は内閣法制局参事官の職に在った者である場合

	

在職した官公署の所在地及び名称並びに申請者の官職及び所属部署

	
（〒　　　　　　　）

名　　称
官職及び所属部署

（〒　　　　　　　）

名　　称
官職及び所属部署

（〒　　　　　　　）

名　　称
官職及び所属部署

□　別紙記載のとおり	

衆議院議員又は参議院議員の職に在った者である場合

議員氏名（戸籍記載の氏名と異なる場合に記載してください）	

  	
		
衆議院議員・参議院議員の別	
□　    　□　	

	

学校教育法による大学で法律学を研究する大学院の置かれているものの法律学を研究する学部，専攻科又は大学院における法律学の教授又は准教授の職に在った者である場合

	
在職した大学の所在地及び名称，在職した学部，専攻科又は大学院の別及びその名称，教授，准教授の別	
（〒　　　　　　　）

大学の名称

学部等
　□　教授　　　　　　　□　准教授	
		
申請者が在職した大学に置かれた法律学を研究する大学院の所在地及び名称並びにその開設する主たる授業科目	

□　別紙記載のとおり	
		
申請者が在職した学部，専攻科又は大学院が開設する主たる授業科目

□　別紙記載のとおり

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第３面）

	

	
申請者の専攻分野・科目	

		
在職した学部，専攻科又は大学院における申請者の職務内容（担当した授業科目の名称，内容等）	

□　別紙記載のとおり	
		
付記事項（申請者の研究業績等）

□　別紙記載のとおり	

２

	

	
□　簡易裁判所判事　□　検察官　□　裁判所調査官
□　裁判所事務官　□　法務事務官　□　司法研修所の教官
□　裁判所職員総合研修所の教官　□　法務総合研究所の教官
□　衆議院議員　□　参議院議員　□　衆議院法制局参事
□　参議院法制局参事　□　内閣法制局参事官
□　学校教育法（昭和２２年法律第２６号）による大学で法律学を研
　究する大学院の置かれているものの法律学を研究する学部，専攻科
　又は大学院における法律学の教授又は准教授	

  

      年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

簡易裁判所判事，検察官，裁判所調査官，裁判所事務官，法務事務官，司法研修所，裁判所職員総合研修所若しくは法務総合研究所の教官，衆議院若しくは参議院の法制局参事又は内閣法制局参事官の職に在った者である場合

	

在職した官公署の所在地及び名称並びに申請者の官職及び所属部署

	
（〒　　　　　　　）

名　　称
官職及び所属部署

（〒　　　　　　　）

名　　称
官職及び所属部署

（〒　　　　　　　）

名　　称
官職及び所属部署

□　別紙記載のとおり	

衆議院議員又は参議院議員の職に在った者である場合

議員氏名（戸籍記載の氏名と異なる場合に記載してください。）	

	
		
衆議院議員・参議院議員の別	
□　    　□　	

	

学校教育法による大学で法律学を研究する大学院の置かれているものの法律学を研究する	
在職した大学の所在地及び名称，在職した学部，専攻科又は大学院の別及びその名称，教授，准教授の別
	
（〒　　　　　　　）

大学の名称

学部等
　□　教授　　　　　　　□　准教授

      
      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第４面）

	学部，専攻科又は大学院における法律学の教授又は准教授の職に在った者である場合

	
申請者が在職した大学に置かれた法律学を研究する大学院の所在地及び名称並びにその開設する主たる授業科目	

□　別紙記載のとおり	
		
申請者が在職した学部，専攻科又は大学院が開設する主たる授業科目	

□　別紙記載のとおり	
		
申請者の専攻分野・科目	

		
在職した学部，専攻科又は大学院における申請者の職務内容（担当した授業科目の名称，内容等）	

□　別紙記載のとおり	
		
付記事項（申請者の研究業績等）

□　別紙記載のとおり

　□以下別紙記載のとおり

    上記の在職期間の通算期間　　　　　年　　　月

注　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第５面）

（別紙２）
　自らの法律に関する専門的知識に基づいて法第５条第２号イに規定する事務（企業法務の担当者等として行う事務）のいずれかを処理する職務に従事した場合
（職務を提供した事業者ごと，所属部署ごとに項を分けて記載してください。）

１

	
	
　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	
上記のうち休職等により職務に従
事しなかった期間の有無
（有の場合はその期間を記載してください。）	

　有　・　無

（　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	
	
職務を提供した事業者の所在地及び名称並びに申請者の所属部署等及び地位・肩書等

（〒　　　　　　　）

名　　称
所属部署等
地位・肩書等	

	

	
上記地位・肩書等にある者が所掌
する事務	

	

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号イ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）
  □  （４）
  □  （５）

事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号イ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）
  □  （４）
  □  （５）

事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号イ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）
  □  （４）
  □  （５）

□　別紙記載のとおり	

（非常勤の場合はその期間及び勤　務形態を記載してください。）
	
常勤　・　非常勤
  期間（全部・一部　　年　 月　 日～　　年　 月 　日）
  勤務形態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第６面）

	

上記職務に従事した期間内に従事した他の職務，その従事期間及び従事の態様

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号イに該当する事務との比率等）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号イに該当する事務との比率等）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
□　別紙記載のとおり	

２

	
	
　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	
上記のうち休職等により職務に従
事しなかった期間の有無
（有の場合はその期間を記載してください。）	

　有　・　無

（　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	
	
職務を提供した事業者の所在地及び名称並びに申請者の所属部署等及び地位・肩書等

（〒　　　　　　　）

名　　称
所属部署等
地位・肩書等	

	

	
上記地位・肩書等にある者が所掌
する事務	

	

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号イ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）
  □  （４）
  □  （５）

事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号イ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）
  □  （４）
  □  （５）

      

      

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第７面）

	

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号イ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）
  □  （４）
  □  （５）

□　別紙記載のとおり	

（非常勤の場合はその期間及び勤　務形態を記載してください。）	
常勤　・　非常勤
  期間（全部・一部　　年　 月　 日～　　年　 月 　日）
  勤務形態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

上記職務に従事した期間内に従事した他の職務，その従事期間及び従事の態様

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号イに該当する事務との比率等）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号イに該当する事務との比率等）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
□　別紙記載のとおり

　□以下別紙記載のとおり　

    上記の職務に従事した期間の通算期間　　　　　年　　　月

注　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第８面）

（別紙３）
　自らの法律に関する専門的知識に基づいて法第５条第２号ロに規定する事務（公務員として行う事務）のいずれかを処理する職務に従事した場合
（職務を提供した官公署ごと，所属部署ごとに項を分けて記載してください。）

１

	
	
　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	
上記のうち休職等により職務に従
事しなかった期間の有無
（有の場合はその期間を記載してください。）	

　有　・　無

（　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	

職務を提供した官公署の所在地及び名称並びに申請者の官職及び所属部署
	
（〒　　　　　　　）

名　　　　称
官職及び所属部署

	

	
上記官職にある者が所掌する事務

	

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号ロ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）

		
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号ロ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）

		
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号ロ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）

		
□　別紙記載のとおり	

（非常勤の場合はその期間及び勤　務形態を記載してください。）	
常勤　・　非常勤
  期間（全部・一部　　年　 月　 日～　　年　 月 　日）
  勤務形態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

上記職務に従事した期間内に従事した他の職務，その従事期間及び従事の態様

事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号ロに該当する事務との比率等）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第９面）

	

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号ロに該当する事務との比率等）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
□　別紙記載のとおり	

２

	
	
　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	
上記のうち休職等により職務に従
事しなかった期間の有無
（有の場合はその期間を記載してください。）	

　有　・　無

（　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	

職務を提供した官公署の所在地及び名称並びに申請者の官職及び所属部署
	
（〒　　　　　　　）

名　　　　称
官職及び所属部署

	

	
上記官職にある者が所掌する事務

	

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号ロ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）

		
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号ロ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）

		
事務の内容

期間（全部・一部　　年 　月　 日　～　　年　 月 　日）	
     該当条項
法第５条第２号ロ
  □　（１）
　□  （２）
  □  （３）

		
□　別紙記載のとおり	

（非常勤の場合はその期間及び勤　務形態を記載してください。）	
常勤　・　非常勤
  期間（全部・一部　　年　 月　 日～　　年　 月 　日）
  勤務形態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１０面）

	

上記職務に従事した期間内に従事した他の職務，その従事期間及び従事の態様

	
事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号ロに該当する事務との比率等）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
事務の内容

期間（全部・一部　　年　 月　 日　～　　年　 月 　日）
従事の態様（法第５条第２号ロに該当する事務との比率等）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
□　別紙記載のとおり	

　□以下別紙記載のとおり　

    上記の職務に従事した期間の通算期間　　　　　年　　　月

注　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１１面）

（別紙４）
　法第５条第３号に規定する職（検察庁法第１８条第３項に規定する考試を経た後に検察官（副検事を除く。））に在った場合
　（在職期間が連続しない場合は，在職期間ごとに項を分けて記載してください。）

１

	

　

　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

在職した検察庁等の名称及び官職（所属部等も記載してください。）

	
名　　称

官　　職
（所属部等）	
		
名　　称

官　　職
（所属部等）	
		
名　　称

官　　職
（所属部等）	
		
□　別紙記載のとおり	

２

	

　

　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

在職した検察庁等の名称及び官職（所属部等も記載してください。）

	
名　　称

官　　職
（所属部等）	
		
名　　称

官　　職
（所属部等）	
		
名　　称

官　　職
（所属部等）	
		
□　別紙記載のとおり

　□以下別紙記載のとおり　

    上記の在職期間の通算期間　　　　　年　　　月

注　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１２面）

（別紙５）
　弁護士法の一部を改正する法律附則第３条第３項の規定の適用を受けようとする場合（平成１６年４月１日前に同法による改正前の弁護士法第６条第１項第２号に規定する職（大学教授，准教授の職）に在った者。ただし，弁護士法の一部を改正する法律附則第３条第２項に該当する者を除く。）
　（在職期間が連続しない場合は，在職期間ごとに項を分けて記載してください。）

１

	

　

　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

在職した大学（学校教育法（昭和２２年法律第２６号）又は旧大学令（大正７年勅令第３８８号）による大学で法律学を研究する大学院の置かれているものに限る。）の所在地及び名称，在職した学部，専攻科又は大学院（法律学を研究するものに限る。）の別及びその名称，教授，准教授の別	
（〒　　　　　　　）

大学の名称

学部等

　□　教授　　　　　　　□　准教授	
	
申請者が在職した大学に置かれた法律学を研究する大学院の所在地及び名称並びにその開設する主たる授業科目	

□　別紙記載のとおり	
	
申請者が在職した学部，専攻科又は大学院が開設する主たる授業科目

□　別紙記載のとおり	
	
申請者の専攻分野・科目	

在職した学部，専攻科又は大学院における申請者の職務内容（担当した授業科目の名称，内容等）	

□　別紙記載のとおり	

	

□　別紙記載のとおり	

２

	

　

　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

在職した大学（学校教育法（昭和２２年法律第２６号）又は旧大学令（大正７年勅令第３８８号）による大学で法律学を研究する大学院の置かれているものに限る。）の所在地及び名称，在職した学部，専攻科又は大学院（法律学を研究するものに限る。）の別及びその名称，教授，准教授の別	
（〒　　　　　　　）

大学の名称

学部等

　□　教授　　　　　　　□　准教授	
	
申請者が在職した大学に置かれた法律学を研究する大学院の所在地及び名称並びにその開設する主たる授業科目	

□　別紙記載のとおり	
	
申請者が在職した学部，専攻科又は大学院が開設する主たる授業科目

□　別紙記載のとおり	
	
申請者の専攻分野・科目	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１３面）

	
在職した学部，専攻科又は大学院における申請者の職務内容（担当した授業科目の名称，内容等）	

□　別紙記載のとおり	

	

□　別紙記載のとおり

　□以下別紙記載のとおり　

    上記の在職期間の通算期間　　　　　年　　　月

注１　弁護士法の一部を改正する法律附則第３条第３項の規定の適用を受けるためには，平成１６年４月１日前に同法による改正前の弁護士法第６条第１項第２号に規定する職に在職していたことが必要であり，平成１６年４月１日前に当該職に在った期間及び同日から平成２０年３月３１日までの間にこれに相当する職に在った期間のみを記載することができる。
注２　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１４面）

（別紙６）
　弁護士法の一部を改正する法律附則第３条第２項の規定により法第５条から第５条の６までの規定の例による場合（平成１６年４月１日前に同法による改正前の弁護士法第６条第１項第２号に規定する職（大学教授，准教授の職）に在り，かつ，同日から平成２０年３月３１日までの間にその在職期間が通算して５年に達した者）
　（在職期間が連続しない場合は，在職期間ごとに項を分けて記載してください。）

１

	

　

　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

在職した大学（学校教育法（昭和２２年法律第２６号）又は旧大学令（大正７年勅令第３８８号）による大学で法律学を研究する大学院の置かれているものに限る。）の所在地及び名称，在職した学部，専攻科又は大学院（法律学を研究するものに限る。）の別及びその名称，教授，准教授の別	
（〒　　　　　　　）

大学の名称

学部等

　□　教授　　　　　　　□　准教授	
	
申請者が在職した大学に置かれた法律学を研究する大学院の所在地及び名称並びにその開設する主たる授業科目	

□　別紙記載のとおり	
	
申請者が在職した学部，専攻科又は大学院が開設する主たる授業科目

□　別紙記載のとおり	
	
申請者の専攻分野・科目	

在職した学部，専攻科又は大学院における申請者の職務内容（担当した授業科目の名称，内容等）	

□　別紙記載のとおり	

	

□　別紙記載のとおり	

２

	

　

　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

在職した大学（学校教育法（昭和２２年法律第２６号）又は旧大学令（大正７年勅令第３８８号）による大学で法律学を研究する大学院の置かれているものに限る。）の所在地及び名称，在職した学部，専攻科又は大学院（法律学を研究するものに限る。）の別及びその名称，教授，准教授の別	
（〒　　　　　　　）

大学の名称

学部等

　□　教授　　　　　　　□　准教授	
	
申請者が在職した大学に置かれた法律学を研究する大学院の所在地及び名称並びにその開設する主たる授業科目	

□　別紙記載のとおり	
	
申請者が在職した学部，専攻科又は大学院が開設する主たる授業科目

□　別紙記載のとおり	
	
申請者の専攻分野・科目	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１５面）

	
在職した学部，専攻科又は大学院における申請者の職務内容（担当した授業科目の名称，内容等）	

□　別紙記載のとおり	

	

□　別紙記載のとおり

　□以下別紙記載のとおり

    上記の在職期間の通算期間　　　　　年　　　月

注１　弁護士法の一部を改正する法律附則第３条第２項の規定の適用を受けるためには，平成１６年４月１日前に同法による改正前の弁護士法第６条第１項第２号に規定する職に在職し，かつ，同日から平成２０年３月３１日までの間にその在職期間が通算して５年に達したことが必要である。
注２　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ列４番とすること。