令和９年司法試験予備試験短答式試験会場応募申込書

^申 ^請 ^者 | ^企業名・団体名（学校名） |
| ^代表者役職・氏名 |
| ^所　^在　^地 | ^〒
| ^担 ^当 ^者 | ^担当部署・役職等 ^氏　^名 |
| | ^電話番号 |
| | ^メールアドレス |
^応募内容 | ^施設の名称 |
| ^施設の所在地 | ^〒

^最寄り駅及び交通手段
^（最寄り駅からの所要時間）
^（資料の添付でも可）

^収容可能人数
^（最大受験可能人数）

^試験室数
^（事務室、予備室を除く）

^利用料金
^（利用料金が分かる資料の添 ^付でも可）

施　設　概　要
（施設名：　          　　　　　　　　）

１　貸出について
①	 貸出可能日
令和９年　　月　　日（　）から　　月　　日（　）までの　　日間

　②　貸出可能時間
　　　前日設営日：午後　　　時　　　分から　午後　　　時　　　分まで
　　　試　験　日：午前　　　時　　　分から　午後　　　時　　　分まで
　　　　　　　　　　　試験日の監督員の入館可能時刻（午前　　　時　　　分から）

２　施設について
　①　試験室

　　　　　　　　　　部屋名（会場名）　　　　　　　　　受験可能人数

　　　第 １ 室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　　　

　　　第 ２ 室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　　　
　　
　　　第 ３ 室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                人       

　　　第 ４ 室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　　　

　　　第 ５ 室  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　　　

　　　第 ６ 室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　

　　　第 ７ 室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　

　・試験日当日に他の団体が実施する試験との競合の有無　　　（　有　・　無　）
　・試験日当日の同一建物内での他の団体の使用の有無        （　有　・　無　）
　・施設を保守管理する職員の試験当日の常駐の有無          （　有　・　無　）
　・近隣を含め、試験の適正な実施に影響を及ぼすような行事や騒音等の有無
                                                          （　有　・　無　）

　②　試験事務室及び予備室

　　　　　　　　　　　　　　　部屋名（会場名）　　　　　　収容可能人数

　　　　試験事務室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

　　　　予　備　室    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

　　　　予　備　室    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　
予　備　室    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

　③　身体障害者への対応
　　　　身体障害者用トイレ　　（　有　・　無　）（設置場所：　　　     　　　　）
　　　　エレベータの有無      （　有　・　無　）
　　　　スロープの有無        （　有　・　無　）

　④　駐車場
　　　　一般駐車場の有無　　　　　（　有　・　無　）（　　　　台）
　　　　荷物搬入車用駐車場の有無　（　有　・　無　）（　　　　台）
　　　　身体障害者用駐車場の有無　（　有　・　無　）（　　　　台）

　⑤　実績
　　　　試験会場としての使用実績
　　　　（例：Ｒ８　○○大学入学試験　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※添付書類
□パンフレット　□平面図　□試験室配席案　□写真　□使用料金一覧表　□使用料内訳書　□貸出物品一覧　□交通アクセス図　□周辺地図　□その他（　　　　　　　　　　　　）

第　　　室【試験室ごとに記入し御提出ください。】

部屋名（会場名）　　　　　　　　　　　　　　　　受験可能人数　　　　　　　人

面　　積
 （いずれかを記入ください）

㎡
                                         坪
                 ｍ　×                  ｍ

天　井　高 | ｍ

机

人掛け（　固定式　　・　　可動式　　）

     幅      　  ㎝奥行き　　　　　㎝×高さ　　　　　㎝

椅　　子 | パイプ椅子　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
照　　度 | ルクス（ｌｘ）
飲食物持込 | 可　　　　　・　　　　　　否
冷暖房設備 | 有　　　　　・　　　　　　無
マイク設備 | 有　　　　　・　　　　　　無

窓

有　　　　　・　　　　　　無
　　　　　　　　　　（開閉の可否　　　可　　・　　　否）

ホワイトボード等

有　　　　　・　　　　　　無
                                    （台数：　　　　台）

その他特記事項 |