| １ 国籍・地域 | |
| ２ 生年月日 | 年 月 日 |
| ３ 氏名 | |
| ４ 性別 |
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| ５ 在留カード番号 | |
| ６ 個人番号カードの機能に係る暗証番号 ※ 必ず半角で入力してください | |
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①署名用電子証明書
暗証番号 数字＋英大文字、6〜16文字
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②利用者証明用
電子証明書暗証番号 数字4桁
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③住民基本台帳用
暗証番号（必須） 数字4桁
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④券面事項入力補助用
暗証番号（必須） 数字4桁
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※記載に当たっての留意事項
①は数字とアルファベットの大文字をそれぞれ１つ以上組み合わせて、６文字以上１６文字以下で設定すること。
②～④は数字４桁とし、同一の番号を設定することも可能。