在留資格「特定技能」に関する参考様式（新様式）

全般的な留意事項について各種手続ページもご確認ください。

 

参考様式	様式名	様式
第１－２号	技能実習生に関する評価調書	（EXCEL）　（PDF）　（記載例）
第１－３号	健康診断個人票 （別紙「受診者の申告書」を含む。）	（WORD）　（PDF）　（留意点）
第１－４号	特定技能外国人の報酬に関する説明書	（WORD）　（PDF）　（記載例）                                ※（記載例：複数人）  　　　　　　　　　　※参考様式はこちら
第１－５号	特定技能雇用契約書	（WORD）　（PDF）
第１－６号	雇用条件書 （別紙「賃金の支払」を含む。）	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第１－９号	徴収費用の説明書	（WORD）　（PDF）　（記載例 ： 自己所有）　 　　　　　　　　　　   （記載例 ： 借上物件） 　　　　　　　　　  ※（記載例：複数人） 　　　　　　　　　  ※参考様式はこちら
第１－１０号	技能移転に係る申告書	（WORD）　（PDF）
第１－１１号	特定技能所属機関概要書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第１－１２号	派遣計画書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第１－１３号	就業条件明示書	（EXCEL）　（PDF）　（記載例）
第１－１４号	派遣先の概要書（農業分野）	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第１－１５号	派遣先の概要書（漁業分野）	（WORD）　（PDF）
第１－１６号	雇用の経緯に係る説明書	（WORD）　（PDF）　（記載例）                                ※（記載例：複数人） 　　　　　　　　　　 ※参考様式はこちら
第１－１７号	１号特定技能外国人支援計画書	（EXCEL）　（PDF）　（記載例：全部委託） 　　　　　　　　  　　 （記載例：自社支援）                              ※（記載例：複数人） 　　　　　　　　　　※参考様式はこちら
第１－２０号	支援責任者の履歴書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第１－２２号	支援担当者の履歴書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第１－２３号	特定技能所属機関の役員に関する誓約書	（WORD）　（PDF）
第１－２５号	登録支援機関との支援委託契約に関する説明書	（WORD）　（PDF）　（記載例）                               ※（記載例：複数人） 　　　　　　　　　 　※参考様式はこちら
第１－２６号	公的義務履行に関する誓約書	（WORD）　（PDF）
第１－２７号	公的義務履行に関する説明書	（WORD）　（PDF）
第１－２８号	新型コロナウイルスの影響に関する申立書	（WORD）　（PDF）
第１－２９号	書類省略に当たっての誓約書	（WORD）　（PDF）

参考様式	様式名	様式
第２－１号	登録支援機関誓約書	（WORD）　（PDF）
第２－２号	登録支援機関概要書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第２－３号	支援責任者の就任承諾書及び誓約書	（WORD）　（PDF）
第２－４号	支援責任者の履歴書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第２－５号	支援担当者の就任承諾書及び誓約書	（WORD）　（PDF）
第２－６号	支援担当者の履歴書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第２－７号	登録支援機関の役員に関する誓約書	（WORD）　（PDF）
第２－８号	支援委託手数料に係る説明書（予定費用）	（WORD）　（PDF）　（記載例）

参考様式	様式名	様式
第３－１－１号	特定技能雇用契約の変更に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－１－２号	特定技能雇用契約の終了又は締結に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－１号（別紙）	特定技能雇用契約に係る届出書（別紙）	（EXCEL） （PDF）
第３－２号	支援計画変更に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－２号（別紙）	支援計画変更に係る届出書（別紙）	（EXCEL） （PDF）
第３－３－１号	支援委託契約の変更に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－３－２号	支援委託契約の終了又は締結に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－３号（別紙）	支援委託契約に係る届出書（別紙）	（EXCEL） （PDF）
第３－４号	受入れ困難に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－４号（別紙）	受入れ困難に係る届出書（別紙）	（EXCEL） （PDF）
第３－５号	出入国又は労働に関する法令に関し 不正又は著しく不当な行為（不正行為）に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－５号（別紙）	出入国又は労働に関する法令に関し 不正又は著しく不当な行為（不正行為）に係る届出書（別紙）	（EXCEL） （PDF）
第３－６号	受入れ・活動状況に係る届出書	（WORD） （PDF） （記載例）
第３－６号（別紙）	特定技能外国人の受入れ状況・報酬の支払状況	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第３－７号	支援実施状況に係る届出書	（WORD） （PDF） （記載例）
第３－７号（別紙）	１号特定技能外国人支援対象者名簿	（WORD） （PDF） （記載例）
第４－１号	支援業務の休止又は廃止に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第４－２号	支援業務の再開に係る届出書	（EXCEL） （PDF） （記載例）
第４－３号	支援実施状況に係る届出書	（WORD） （PDF） （記載例）
第４－３号（別紙）	１号特定技能外国人支援対象者名簿	（WORD） （PDF） （記載例）
第４－４号	登録事項変更届出書 （別記第２９号の１６様式別紙）	（EXCEL）（PDF）
第５－１号	改善報告書（法第１９条の１９）	（WORD） （PDF）
第５－２号	改善報告書（法第１９条の２１）	（WORD） （PDF）
第５－３号	改善報告書（法第１９条の３１）	（WORD） （PDF）
第５－４号	相談記録書	（WORD） （PDF） （記載例）
第５－５号	定期面談報告書（１号特定技能外国人用）	（WORD） （PDF） （記載例）
第５－６号	定期面談報告書（監督者用）	（WORD） （PDF） （記載例）
第５－７号	報酬支払証明書	（WORD） （PDF）
第５－８号	生活オリエンテーションの確認書	（WORD） （PDF） （記載例）
第５－９号	事前ガイダンスの確認書	（WORD）　（PDF）
第５－１０号	支援委託契約書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第５－１１号	受入れ困難となるに至った経緯に係る説明書	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）
第５－１２号	転職支援実施報告書	（WORD）　（PDF）　（記載例）
第５－１３号	支援未実施に係る理由書	（WORD）　（PDF）　（記載例）

申請人ご本人に特にご理解いただいた上で署名が必要なもの等（※１）について、英訳及び９か国語に翻訳した様式を掲載します。
なお、ご利用の環境によっては、各言語が正確に表示されない場合がありますので、ご留意ください。
※ミャンマー語の様式を正確に表示させるには、ご利用の端末を「zawgyiフォント」に対応させる必要があります。
 

言語	様式
英語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※２）
ベトナム語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
タガログ語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
インドネシア語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
タイ語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
ミャンマー語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
カンボジア語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
モンゴル語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
ネパール語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）
中国語	（WORD）　（EXCEL）　（PDF）（※３）

（※１）
参考様式第１－３号 健康診断個人票
参考様式第１－５号 特定技能雇用契約書
参考様式第１－６号 雇用条件書
参考様式第１－７号 事前ガイダンスの確認書
参考様式第１－１０号 技能移転に係る申告書
参考様式第１－１３号 就業条件明示書
参考様式第１－１６号 雇用の経緯に係る説明書
参考様式第１－１７号 １号特定技能外国人支援計画書
参考様式第５－７号 報酬支払証明書
参考様式第５－８号 生活オリエンテーションの確認書

（※２）
可変データについて、EXCELは参考様式第１－１３号及び１－１７号のみ、それ以外の参考様式はWORDでご利用いただけます。
（※３）
可変データについて、EXCELは参考様式第１－１３号のみ、それ以外の参考様式はWORDでご利用いただけます。