在留資格「特定技能」に関する参考様式(旧様式)

令和3年1月29日に,在留資格「特定技能」における在留諸申請や届出の際に使用する参考様式が改正されています。

※本ページに掲載されている様式は旧様式ですが,既に申請書類を作成中の場合など,当分の間は旧様式での申請も可能です。

※これから申請書類の作成を行う方は,新様式を使用してください。

 
参考様式全体版【PDF】

【特定技能外国人の在留諸申請に関するもの】

参考様式 様式名 様式
第1-1号 特定技能外国人の履歴書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-2号 技能実習生に関する評価調書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第1-3号 健康診断個人票
(別紙「受診者の申告書」を含む。)
【WORD】 【PDF】
第1-4号 特定技能外国人の報酬に関する説明書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-5号 特定技能雇用契約書 【WORD】 【PDF】
第1-6号 雇用条件書
(別紙「賃金の支払」を含む。)
【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-7号 事前ガイダンスの確認書 【WORD】 【PDF】
第1-8号 支払費用の同意書及び明細書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-9号 徴収費用の説明書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-10号 技能移転に係る申告書 【WORD】 【PDF】
第1-11号 特定技能所属機関概要書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-12号 派遣計画書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-13号 就業条件明示書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第1-14号 派遣先の概要書(農業分野) 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-15号 派遣先の概要書(漁業分野) 【WORD】 【PDF】
第1-16号 雇用の経緯に係る説明書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-17号 1号特定技能外国人支援計画書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第1-18号 支援委託契約書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-19号 支援責任者の就任承諾書及び誓約書 【WORD】 【PDF】
第1-20号 支援責任者の履歴書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-21号 支援担当者の就任承諾書及び誓約書 【WORD】 【PDF】
第1-22号 支援担当者の履歴書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第1-23号 特定技能所属機関の役員に関する誓約書 【WORD】 【PDF】
第1-24号 通算在留期間に係る誓約書 【WORD】 【PDF】

【登録支援機関の登録(更新)に関するもの】

参考様式 様式名 様式
第2-1号 登録支援機関誓約書 【WORD】 【PDF】
第2-2号 登録支援機関概要書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第2-3号 支援責任者の就任承諾書及び誓約書 【WORD】 【PDF】
第2-4号 支援責任者の履歴書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第2-5号 支援担当者の就任承諾書及び誓約書 【WORD】 【PDF】
第2-6号 支援担当者の履歴書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第2-7号 登録支援機関の役員に関する誓約書 【WORD】 【PDF】
第2-8号 支援委託手数料に係る説明書(予定費用) 【WORD】 【PDF】 【記載例】

【定期又は随時届出に関するもの】

参考様式 様式名 様式
第3-1号 特定技能雇用契約に係る届出書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第3-1号(別紙) 特定技能雇用契約に係る届出書(別紙) 【EXCEL】 【PDF】
第3-2号 支援計画変更に係る届出書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第3-2号(別紙) 支援計画変更に係る届出書(別紙) 【EXCEL】 【PDF】
第3-3号 支援委託契約に係る届出書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第3-3号(別紙) 支援委託契約に係る届出書(別紙) 【EXCEL】 【PDF】
第3-4号 受入れ困難に係る届出書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第3-4号(別紙) 受入れ困難に係る届出書(別紙) 【EXCEL】 【PDF】
第3-5号 出入国又は労働に関する法令に関し
不正又は著しく不当な行為(不正行為)に係る届出書
【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第3-6号 受入れ状況に係る届出書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第3-7号 支援実施状況に係る届出書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第3-7号(別紙) 1号特定技能外国人支援対象者名簿 【WORD】 【PDF】
第3-8号 活動状況に係る届出書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第3-8号(別紙) 特定技能外国人に対する報酬の支払い状況 【WORD】 【PDF】
第4-1号 支援業務の休止又は廃止に係る届出書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第4-2号 支援業務の再開に係る届出書 【EXCEL】 【PDF】 【記載例】
第4-3号 支援実施状況に係る届出書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第4-3号(別紙) 1号特定技能外国人支援対象者名簿 【WORD】 【PDF】
第4-4号 登録事項変更届出書
(別記第29号の16様式別紙)
【EXCEL】 【PDF】
第51号 改善報告書(法第19条の19) 【WORD】 【PDF】
第52号 改善報告書(法第19条の21) 【WORD】 【PDF】
第53号 改善報告書(法第19条の31) 【WORD】 【PDF】
第54号 相談記録書 【WORD】 【PDF】 【記載例】
第55号 定期面談報告書(1号特定技能外国人用) 【WORD】 【PDF】
第56号 定期面談報告書(監督者用) 【WORD】 【PDF】
第57号 報酬支払証明書 【WORD】 【PDF】
第58号 生活オリエンテーションの確認書 【WORD】 【PDF】

【英語及び9か国語による様式について】

申請人ご本人に特にご理解いただいた上で署名が必要なもの等(※1)について,英訳及び9か国語に翻訳した様式を掲載します。
なお,ご利用の環境によっては,各言語が正確に表示されない場合がありますので,ご留意ください。

 
言語 様式
英語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】(※2)
ベトナム語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】(※3)
タガログ語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】 (※3)
インドネシア語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】(※3)
タイ語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】(※3)
ミャンマー語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】 (※3)
カンボジア語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】(※3)
モンゴル語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】(※3)
ネパール語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF】(※3)
中国語 【WORD】 【EXCEL】 【PDF(※3)

(※1)
参考様式第1-1号 特定技能外国人の履歴書
参考様式第1-3号 健康診断個人票
参考様式第1-5号 特定技能雇用契約書
参考様式第1-6号 雇用条件書
参考様式第1-7号 事前ガイダンスの確認書
参考様式第1-8号 支払費用の同意書及び明細書
参考様式第1-10号 技能移転に係る申告書
参考様式第1-13号 就業条件明示書
参考様式第1-16号 雇用の経緯に係る説明書
参考様式第1-17号 1号特定技能外国人支援計画書
参考様式第1-24号 通算在留期間に係る誓約書
参考様式第5-7号 報酬支払証明書
参考様式第5-8号 生活オリエンテーションの確認書

(※2)
可変データについて,EXCELは参考様式第1-13号及び1-17号のみ,それ以外の参考様式はWORDでご利用いただけます。
(※3)
可変データについて,EXCELは参考様式第1-13号のみ,それ以外の参考様式はWORDでご利用いただけます。

【旧様式を用いた在留諸申請】

(在留資格認定証明書交付申請)

直接雇用 特定技能所属機関が
法人の場合

特定技能所属機関が個人の場合
 

適用事業所の場合
 
適用事業所でない場合

特定技能1号
 
(PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL)

特定技能2号
 
(PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL)

〇 派遣雇用の場合(特定技能1号の農業分野・漁業分野のみ)→(PDF) (EXCEL) 

(在留資格変更許可申請)

直接雇用 特定技能所属機関が
法人の場合

特定技能所属機関が個人の場合
 

適用事業所の場合
 
適用事業所でない場合

特定技能1号
 
(PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL)

特定技能2号
 
(PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL)
〇 派遣雇用の場合(特定技能1号の農業分野・漁業分野のみ)→(PDF) (EXCEL) 

(在留期間更新許可申請)

直接雇用 特定技能所属機関が
法人の場合

特定技能所属機関が個人の場合
 

適用事業所の場合
 
適用事業所でない場合

特定技能1号
 
(PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL) (PDF)  (EXCEL)

特定技能2号
 
(PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL) (PDF) (EXCEL)
 〇 派遣雇用の場合(特定技能1号の農業分野・漁業分野のみ)→(PDF) (EXCEL)

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